Die Divertikelerkrankung des Dickdarmes
von Univ. Prof. Prim. Dr. Alfred Keiler
 

Die Divertikelerkrankung zählt zu den häufigsten Zivilisationserkrankungen in den Industrieländern der westlichen Welt und stellt vor allem für die ältere Bevölkerung ein zunehmend häufiges klinisches Problem dar.
Divertikel sind sackförmige Ausstülpungen der Darmwand, wobei sie im Bereiche des Dickdarmes durch ihre Dünnwandigkeit ein erhöhtes Gefahrenpotential beinhalten.
Die Wand des Dickdarmes besteht aus mehreren verschiedenen Gefäßschichten (Abb. 1 rechts). Die innerste Schichte ist die sogenannte Schleimhaut. Sie wird über Gefäße, die schräg in schmalen Kanälen durch die starke Muskelschicht verlaufen, mit Blut versorgt.

Die Entstehung eines Divertikels hat in der Regel mehrere Ursachen.
Verbreitern sich diese Muskellücken, sei es mit zunehmendem Lebensalter oder durch anlagebedingte Stoffwechselstörungen in der Darmwand, so besteht die Möglichkeit, dass sich die Schleimhaut ausstülpt und somit ein dünnwandiges, eben nur aus Schleimhautwand bestehendes Divertikel entwickelt (Abb. 2).
 

Abb. 2: Schema einer Divertikelentwicklung

 

Meist liegt der Divertikelerkrankung auch ein erhöhter Druck im Darmrohr zugrunde, wobei besonders eine belaststoffarme Ernährung mit einer deutlich verlängerten Passagezeit faserarmer Nährstoffe die Entstehung eines Divertikels fördert.

Nur selten entwickelt sich ein einzelnes Divertikel. Meist liegen sie mehrfach bis zahlreich im Dickdarm vor, wobei das SIGMA, ein S-förmiger Dickdarmabschnitt im Bereiche des linken Unterbauches, als Hauptlokalisation der Divertikelerkrankung anzusehen ist (Abb. 3).

 

Abb. 3: Anatomie des Dickdarms in der Sicht von vorne. In roter Farbe dargestellt das Sigma, der am häufigsten von Divertikeln befallene Dickdarmabschnitt.
Die Skizze zeigt die meist erforderlichen Resektionsausmaße bei notwendigen operativen Eingriffen.

 

In den letzten zwei Jahrzehnten war eine deutliche Zunahme der Divertikelerkrankung zu beobachten. Eher selten entwickeln sich Divertikel vor dem 50. Lebensjahr. Nach dieser Altersgrenze steigt jedoch die Häufigkeit mit zunehmendem Alter auf 30 bis 60 Prozent der Bevölkerung, wobei Frauen etwas mehr betroffen sind als Männer.
Die Grenze des 50. Lebensjahres hat auch noch eine weitere Bedeutung: Entzündungen von Divertikel bis zu diesem Alter sind besonders gefährlich und müssen auch entsprechend frühzeitig und intensiv behandelt werden.

Wenngleich das Bestehen auch von zahlreichen Divertikeln - man nennt dies Divertikulose - lebenslang oder über lange Zeit symptomlos bleiben kann und keine wesentlichen Komplikationen verursacht, muß dennoch festgehalten werden, dass etwa 10 bis 30 % aller Divertikuloseträger Beschwerden und einen komplikativen Krankheitsverlauf entwickeln.
Die häufigste komplikative Verlaufsform der Divertikelerkrankung ist die Divertikelentzündung (Divertikulitis). Da sich, wie bereits erwähnt, 90 % der Dickdarmdivertikel im absteigenden Dickdarmbereich im linken Mittel- und Unterbauch befinden, äußert sich eine Entzündung (Divertikulitis) meist mit einer akuten Symptomatik im linken Unterbauch:
Schmerzen von manchmal krampfartigem Charakter, Fieber, Druckempfindlichkeit und Druckschmerz im linken Unterbauch bis zur Abwehrspannung in der Bauchdecke sind neben Übelkeit und Erbrechen die häufigsten Anzeichen für dieses Krankheitsbild, das mitunter auch als "linksseitige Blinddarmentzündung" bezeichnet wird.
Bei schweren Krankheitsverläufen einer Divertikelerkrankung können sich Abszeßbildungen, Divertikelrupturen, Fisteln, ein teilweiser oder vollständiger Darmverschluß oder auch Blutungen entwickeln, die als lebensgefährliche Erkrankungen anzusehen sind (Abb. 4).
 

Abb.4: Reizlose und symptomlose Dickdarmdivertikel, wie sie sich im Rahmen einer coloskopischen Untersuchung zeigen.

 

Abb. 5: Coloskopie: Divertikel mit Stuhlpropf als Ursache einer späteren Divertikelentzündung

Abb. 6: Coloskopie: Divertikulitis mit hochgradiger Einengung der Darmlichtung

Aus diesem Grunde wird bei der Verdachtsdiagnose einer Divertikelentzündung eine umgehende Spitalsaufnahme erforderlich sein, da in Anbetracht dieser schweren Komplikationsmöglichkeiten Risikosituationen vermieden werden müssen. Darüberhinaus bestehen derzeit trotz umfangreicher prospektiver Studien keine verläßlichen Indikatoren, die einen weiteren Krankheitsverlauf vorhersagen lassen.

Die Wahl der diagnostischen Maßnahmen hängt vom klinischen Zustandsbild ab, wobei differentialdiagnostische Überlegungen, wie chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Darmtumore, entzündliche oder tumoröse Erkrankungen im Darmtraktbereich sowie bei weiblichen Patienten Erkrankungen im Gebärmutter-, Tuben-, und Eierstockbereich mit einbezogen werden müssen.
Als diagnostische Möglichkeiten stehen uns neben Laboruntersuchungen der Ultraschall, die Coloskopie (Abb. 5, 6, 7), eine Röntgenuntersuchung mittels Kontrastmitteleinlauf (Abb. 8) sowie eine Computertomographie zur Verfügung.

 

Abb.7:

Abb. 8: Röntgenkontrastdarstellung zahlreicher Divertikel im Dickdarm

 

Nach genauer Erhebung eines bisherigen Krankheitsverlaufes und der Sicherung der Diagnose einer unkomplizierten Divertikelerkrankung ist vorerst eine konservative, nicht operative Therapie angezeigt.
Sie beruht im wesentlichen in der Ruhigstellung des Darmes durch Nahrungskarenz, wobei über Infusionen, abhängig vom Schweregrad und vom weiteren Verlauf ausreichend Flüssigkeit über mindestens 24 Stunden gegeben werden. Breitbandantibiotika sollen Bakterien wirkungsvoll bekämpfen und eine Eindämmung des entzündlichen Prozesses bewirken. Da die Divertikulitis stets mit zum Teil sehr heftigen Schmerzen im linken Unterbauch verbunden ist, werden krampflösende und schmerzstillende Medikamente hinzugefügt.
Mit diesem Therapieschema ist es möglich, die nicht komplikativen Verlaufsformen der Divertikelerkrankung zu beherrschen und den Patienten in ein symptomloses Stadium zu bringen. Da aber nur die Entzündung behandelt werden konnte, Divertikel aber mit dieser Therapie nicht zum Verschwinden gebracht werden, ist es nicht verwunderlich, dass nach einem ersten Schub einer unkomplizierten Divertikulitis in ungefähr 20 bis 30 % nach einem nicht vorhersehbaren Intervall ein Rezidiv, d.h. ein neuerliches Auftreten von Entzündungen zu erwarten ist.

Die Rezidivhäufigkeit läßt sich durch eine systematische Umstellung der Ernährung auf eine schlakenreiche Kost vermindern. Darüberhinaus sollten diese Patienten während des Tages auch reichlich trinken und je nach Verträglichkeit auch Quellmittel, wie Weizenkleie, Leinsamen, Müsli etc. zu sich nehmen. Diese Substanzen bewirken eine gleichmäßigere und oft auch häufigere Stuhlfrequenz und verhindern offensichtlich auch das Festsetzen von Stuhl in Divertikel. Ob allerdings die Entstehung neuerer Divertikel im Laufe der Jahre dadurch verhindert werden kann, ist allerdings fraglich.
Patienten mit wiederholten Attacken haben ein 60-prozentiges Risiko für die Entstehung von schweren Komplikationen, wie Divertikelperforation mit Austritt von Darminhalt in die Bauchhöhle, Darmverschluß, Fistel- und Abszeßbildungen, und die selteren bedrohlichen Blutungen. Diese schweren Krankheitsbilder müssen in der Regel notfallmäßig unter hohem Risiko operiert werden.

Aus diesem Grunde besteht zwischen den internistischen Gastroenterologen und Chirurgen ein breiter Konsens, bei mehr als zwei Schüben einer symptomatischen Divertikelerkrankung die operative Entfernung des divertikelerkrankten Darmabschnittes durchzuführen. Dadurch kann dem Patienten sowohl eine lebensbedrohende Krisensituation als auch die Möglichkeit eines gefürchteten, wenngleich auch meist nur vorübergehend erforderlichen "Seitenausganges" erspart werden.

Die Entscheidung zu einer elektiven Operation, für die ein Patient optimal vorbereitet werden kann, sollte daher unter eingehender Besprechung und Aufklärung zwischen dem Patienten und dem behandelnden Arzt erfolgen, der die Vorteile einer Entfernung des erkrankten Darmabschnittes mit den Operationsrisken, besonders bei alten Patienten und bei jenen mit anderen Begleiterkrankungen, gewissenhaft abzuwägen hat. Eine frühzeitige Operation ist vor allem bei jüngeren Patienten unter 50 Jahre anzuraten, da ansonsten in dieser Altersgruppe mit einer statistisch gesicherten hohen Komplikationsrate von 60 bis 70 % gerechnet werden muß.

Ob dieser Eingriff über einen Bauchschnitt oder laparoskopisch erfolgen kann, wird wiederum von den individuellen Umständen abhängig zu machen sein.

 

 

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