Gallensteine – Wissenswertes und wie wir sie behandeln
von Univ. Prof. Prim. Dr. Alfred Keiler
 

Die Leber, die größte Drüse unseres Körpers, hat viele und komplexe Aufgaben. Eine davon ist die Produktion von Gallenflüssigkeit, die in den Leberzellen gebildet, in die Gallengänge abgegeben und schließlich in den Zwölffingerdarm abgeleitet wird (Abb. 1). Bei Verdauungsruhe ist der nahe dem Zwölffingerdarm gelegene Gallengang geschlossen und die Galle fließt in die Gallenblase, in der sie durch Flüssigkeitsentzug eingedickt und gespeichert wird. Mit der Nahrungsaufnahme erschlafft das Verschlußsystem im Gallengang und durch die einsetzende Kontraktion der Gallenblase wird die vor allem zur Fettverdauung erforderliche Gallenflüssigkeit in den Zwölffingerdarm ausgeschieden.
 

Abb 1. Anatomie der galleproduzierenden und galleableitenden Organsysteme

Unsere Leber produziert täglich etwa 1 Liter goldgelbe Galle, die neben den Gallepigmenten, die aus dem Abbau der roten Blutkörperchen entstehen, auch noch zahlreiche andere Substanzen, wie etwa Cholesterin und anorganische Salze enthält. Wird aus physikalischen oder chemischen Ursachen das Lösungsgleichgewicht der verschiedenen Gallenbestandteile verändert, hat dies die Bildung von Gallensteinen, die fast ausschließlich in der Gallenblase entstehen, zur Folge.Steine können solitär oder auch in großer Zahl und in sehr unterschiedlicher Größe (Abb. 2) und Konsistenz auftreten.Auch ist ihre Oberfläche unterschiedlich. Manchmal sind sie rund, manchmal höckrig, dann wieder glatt, rauh oder kantig.Etwa 32 % der Frauen und 16 % der Männer über 40 Jahre haben Gallensteine.

 

Überernährung, vor allem ein Überangebot an Cholesterin, durchgemachte Schwangerschaften, Zuckerkrankheit und mangelnde Bewegung sind die häufigsten Ursachen, die die Entstehung von Gallensteinen begünstigen.

 

Abb 2. Unterschiedliche Steingrößen und Formen

 

Wie machen sich Gallensteine bemerkbar?
Das klinische Bild der Gallensteinkrankheit verläuft sehr mannigfaltig. Mancher Kranke hat nur unter einem Druckgefühl im Oberbauch, unter häufigem Völlegefühl oder an Übelkeit zu leiden. Diese wenig intensiven Beschwerden basieren auf mäßig entzündlichen Reaktionen der Gallenblase, ohne daß eine mechanische Wirkung des Steines in Erscheinung tritt. Am schmerzhaftesten ist für den Patienten der Kolikanfall, der dann auftritt, wenn sich ein Stein im Gallenblasenhals, im Gallenblasengang (Ductus zysticus) oder im Hauptgallengang (Ductus choledochus) einklemmt und zum Verschluß führt (Abb. 3 und Abb. 4).
 

Die durch den Stein verursachte Kolik schwindet nach Lösung der Einklemmung.
Abb 3. Kolik bei Gallengangstein

Steine in der Gallenblase und an verschiedenen Stellen des intra- und extrahepatischen Gallengangsystems.
Abb 4. Lokalisationsmöglichkeiten von Gallensteinen 

 

Der Steinanfall geht mit heftigen, meist unerträglichen Schmerzen einher. Sie strahlen vom Oberbauch in die rechte Schulter, in den Rücken und gelegentlich auch in die Herzgegend aus. Die Kolik kann plötzlich auftreten, oder es geht ihr ein unbestimmter Oberbauchschmerz voraus. Häufig ist der Anfall Folge einer üppigen, fettreichen Mahlzeit, einer starken psychischen Erregung oder einer körperlichen Anstrengung. Begleitet sind die krampf- und wehenartigen Schmerzen von Erbrechen, Fieber und Blähungen. Der Anfall kann von kurzer Dauer sein, sich aber auch über mehrere Stunden erstrecken. Manche Kranke werden tagelang von Koliken befallen. Das klinische Bild wird beeinflußt vom Grad der begleitenden Entzündung und oft auch vom Umfang einer zusätzlich auftretenden, entzündlichen Reaktion der Bauchspeicheldrüse. Im Anfall ist der Oberbauch gespannt und meist sehr stark druckschmerzhaft. Es gibt Patienten, die nach einem oder mehreren Steinanfällen beschwerdefrei bleiben, sei es, daß der Stein ungehindert in den Darm gelangt und auf natürlichem Wege abgeht, oder daß die Gallenblase durch chron. entzündliche Veränderungen ihre Kontraktionsfähigkeit verliert. Diese günstige Entwicklung über Jahre hinaus ist aber relativ selten. Viel häufiger ist der Verlauf ein anderer. Die Anfälle hören zunächst auf, die Krankheit tritt in das sog. Latenzstadium, aus dem heraus aber immer wieder entzündliche Schübe auftreten. Häufig entwickeln sich zu einem nicht vorhersehbaren Zeitpunkt meist im höheren Alter Komplikationen, die lebensbedrohliche Ausmaße annehmen können. Dazu zählen schwere eitrige Gallenblasenentzündungen und Abszeßbildungen, Gelbsucht mit Entzündung der Gallengänge, Fistelbildungen zwischen der Gallenblase und den Gallenwegen mit dem Darm (siehe Abb. 2). Als besonders bedrohliche Folgeerkrankungen gelten die schwere Bauchspeicheldrüsenentzündung sowie eine Bauchfellentzündung nach Rissen der Gallenblase und Aus-fließen der Galle in die Bauchhöhle.

 

Wie werden Gallensteine diagnostiziert?
Mit der Ultraschalluntersuchung steht uns eine vollkommen schmerzfreie, un-schädliche und aussagekräftige Untersuchungsmethode zur Verfügung (Abb. 5). Blutuntersuchungen oder ergänzende Röntgen- oder endoskopische Untersuchungen sind in manchen Situationen für spezielle Fragestellungen erforderlich (Abb. 6).
 

Abb 5.
Ultraschalluntersuchung der Gallenblase: Deutlich sind 5 kleine Steine in der Gallenblase erkennbar

Abb 6.
Endoskopische retrograde Gallengangdarstellung: Steine im Gallengang und zahlreiche Steine in der Gallenblase

 

Wann sollen Gallensteine behandelt werden?
Grundsätzlich sind Gallensteine nur bei Vorliegen von Symptomen behandlungsbedürftig. Eine diesbezügliche Entscheidung wird allerdings von zahlreichen Faktoren beeinflußt. Dazu zählen Art und Dauer der Beschwerden, Anzahl, Form und Lokalisation der Steine sowie der Allgemeinzustand des Patienten.

Therapie des Gallensteinleidens
Das Behandlungsziel jeder modernen Therapie ist die operative Entfernung der Gallenblase als Ort der Steinentstehung (Cholezystektomie) und der in ihr oder im Gallengangsystem befindlichen Steine. Medikamentöse Versuche, die Steine aufzulösen oder sie mit einem Lithotrypter zu zertrümmern, haben sich aus zahlreichen Gründen nur selten als zielführend erwiesen.

 

 

 

Abb 7. Sicht des Chirurgen über die in der Bauchhöhle befindliche Kamera: Im Hintergrund Lber und Gallenblase, obere Bildbegrenzung: Bauchdecke von innen.

Diätetische Maßnahmen können die Provokation von Koliken vermeiden, sind aber nicht als Therapie zu verstehen. Seit dem Ende des 19. Jahrhunderts wurde diese Operation über einen Bauchschnitt im Bereich des rechten Oberbauches durchgeführt. 1989 begann das revolutionierende Zeitalter der laparoskopischen Chirurgie und damit auch die Entfernung der Gallenblase auf minimal-invasivem Weg. Die laparoskopische Operationstechnik hat den konventionellen Eingriff weitgehend abgelöst. Wir führen den Eingriff in Vollnarkose durch. Die Bauchhöhle wird mit Gas aufgeblasen, um über eine Kamera, die im Nabelbereich in die Bauchhöhle eingeführt wird, eine freie Sicht auf die Bauchorgane zu erhalten (Abb. 7). Die in der Bauchhöhle befindliche Kamera liefert Bilder auf einem vor dem Chirurgenteam aufgestellten Monitor (Abb. 8), auf welchem sie nun den weiteren Verlauf der von ihnen durchgeführten Operation genau verfolgen können. Über zwei weitere Trokare werden die erforderlichen Instrumente je nach Bedarf in das OP-Gebiet eingebracht (Abb. 9) und die Gallenblase wird von der Leber gelöst.

 

Abb 8. Das Chirurgenteam während eines laparoskopischen Eingriffes an der Gallenblase

Abb 9. Schematische Darstellung der Trokarpositionierung: die Einstichstellen entsprechen der Lokalisation der später nur wenige mm großen Narben

 

Im Regelfall wird auch eine Kontrolle des Gallengangsystems durch eine intraoperativ durchgeführte Röntgendarstellung getätigt. Finden sich dabei Steine in den Gallengängen, so werden diese nach Möglichkeit auch im Rahmen des laparoskopischen Eingriffes entfernt. Die Gallenblase wird mitsamt den Steinen über einen der eingebrachten Trokare entfernt. Die mittlere Operationsdauer liegt in Abhängigkeit vom intraoperativen Befund zwischen 30 und 60 Minuten.

Der Verlust der Gallenblase beeinträchtigt weder die Gesundheit noch die Lebensqualität des Patienten. Meist ist der Patient in der Lage, auf die vor der Operation erforderlichen diätetischen Maßnahmen zu verzichten. Die Gallenflüssigkeit wird auch bei fehlender Gallenblase ständig in kleinen Mengen von der Leber in den Zwölffingerdarm abgegeben. Unser Verdauungssystem adaptiert sich bereits nach kurzer Zeit an die neuen anatomischen Verhältnisse und infolge einer Erweiterung des Gallenganges, der eine Reservoirfunktion übernimmt, kann bei Bedarf mehr Gallenflüssigkeit in den Darmtrakt abgegeben werden.

An der Privatklinik Wels St. Stephan steht unter der Leitung von Univ. Prof. Dr. A. Keiler ein erfahrenes Chirurgenteam zur Verfügung, das seit mehr als 10 Jahren einen wesentlichen Anteil an der Einführung und Weiterentwicklung der laparoskopischen Chirurgie in Österreich leistet.

 

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